Pflegeversicherung

Nach jahrzehntelanger Entwicklung und Diskussion wurde zum 01.04.1995 die Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch- Soziale Pflegeversicherung) als neue Säule der Absicherung in Deutschland umgesetzt. Erstmalig wurde die Pflege als Leistungsmöglichkeit umfassend bewertet.

Wichtige Kernpunkte des Pflegeversicherungsgeseztes sind:

• Anspruch auf eine Grundversorgung der Pflege ... also eine "Teilkasko-Versicherung" mit Eigenanteilen.
• ambulant vor stationär ... Unterstützung der Pflegepersonen bzw. Bezugspersonen im individuellen Pflegenetz zu Hause.
• Rehabilitation (Leistungen der Krankenversicherung) vor Pflege.
• Absicherung der Pflegepersonen (Rentenversicherungsanteile / Unfallversicherung / Schulung und Begleitung).
• Beratung durch die Pflegeversicherung (§ 7 SGB XI).
• Die Anerkennung eines Pflegegrades hängt seit Einführung des neuen Pflegebdürftigkeitsbegriffs zum 01.01.2017 von dem Ausmaß der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten der betroffenen Person ab. 

Pflegebedürftigkeit und die damit verbundene Aufteilung in Pflegegrade sind im Pflegeversicherungsgesetz genau definiert. Pflegebedürftig sind demnach Personen, „(…) die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (…) bestehen“ (§14 Abs.1 SGB XI).

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind sechs Bereiche, die im Gesetz festgelegt sind. Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad; §15 Abs.1 SGBXI). Die Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ermittelt.

Die Begutachtung zur Einstufung in einen Pflegegrad

Die Begutachtung durch die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bzw. durch andere unabhängige Gutachter erfolgt nach schriftlicher oder telefonischer Terminbekanntgabe in der Regel bei der antragstellenden Person zuhause. Hierbei achten die Gutachtenden besonders darauf, welche Kompetenzen bei der Antragstellerin bzw. dem Antragssteller noch gut erhalten sind und welche Dinge die pflegebedürftige Person nicht mehr so gut kann. Diese Einschätzung erfolgt mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments. Folgende sechs Bereiche (sogenannte Module) werden für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit erhoben und mit Punkten bewertet:

• Mobilität (Modul 1),
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2),
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3),
• Selbstversorgung (Modul 4),
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5),
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Modul 6).

Detaillierte Informationen zur Einstufung in einen Pflegegrad und zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung haben wir für Sie in unserer Informationsbroschüre Der Weg zum Pflegegrad- Voraussetzungen und Leistungen der Pflegeversicherung zusammengefasst.

Krankenversicherung

Im Rahmen der ambulanten Versorgung übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Häusliche Krankenpflege sowie ggf. notwendige Hilfs- und Heilmittel.

Häusliche Krankenpflege gliedert sich dabei in zwei grobe Bereiche:

• die Behandlungspflege:
  
  Als Behandlungspflege werden Tätigkeiten bezeichnet, die die medizinische und therapeutische Behandlung durch den Arzt/ die Ärztin unterstützen.  Sie werden auf ärztliche Anordnung durch einen Pflegedienst erbracht und umfassen Maßnahmen wie bspw. Hilfen bei der Messung wichtiger medizinischer Daten (Blutdruck / Blutzucker / Flüssigkeitsbilanz / etc.), die Unterstützung bei der Medikamentenaufnahme (Augentropfen, Tabletten, Spritzen, etc.); die Versorgung von Wunden und vieles mehr. 

• die Grundpflege und hauswirtschaftliche Unterstützung:

Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetztes am 01.01.2016 hat der Gesetzgeber eine Versorgungslücke geschlossen.
Waren die Leistungen der Grundpflege bisher nur "Kann-Leistungen" der Krankenversicherung und durften nur im Zusammenhang mit einer Behandlungspflege für einen sehr kurzen Zeitraum erbracht werden, hat sich dies nun geändert:

Versicherte können nun wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung über die Krankenkasse Grundpflege und hauswirtschaftliche Unterstützung erhalten.
Dabei ist es nun unerheblich, ob gleichzeitig Behandlungspflege notwendig ist oder ob im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Leistung das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat.
Reicht die ambulante Unterstützung nicht aus, ist die Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege auch ohne Pflegestufe möglich.
Damit können nun Personen bspw. nach einer Operation oder einem Unfall die notwendigen Hilfen erhalten.

Wie bei fast allen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Zuzahlung zu leisten (Ausnahme: es liegt eine Befreiung von dieser Zuzahlung vor). Weitere Informationen zu den oben beschriebenen Leistungen und zur Höhe der ggf. anfallenden Zuzahlung haben wir für Sie in diesen Informationsblättern zusammengefasst (zum Download bitte auf das Bild klicken):